Autor: lek. Karol Klęczar
Półtora roku po operacji waga stanęła, a potem zaczęła iść w górę. Spodnie, które w maju były luźne, w listopadzie znów zapinają się z trudem. To nie porażka zabiegu, lecz sytuacja, która w 2026 roku dotyczy nawet co piątego operowanego pacjenta. Opublikowane w tym roku w „Nature Medicine” badanie BARI-STEP pokazało, że dołączenie semaglutydu do leczenia po operacji bariatrycznej u osób ze słabą odpowiedzią na zabieg daje średnio 18 procent dodatkowej redukcji masy ciała, wobec praktycznie zerowego efektu placebo. Wyjaśniamy, co dziś naprawdę wiadomo o łączeniu chirurgii bariatrycznej z lekami GLP-1, w jakiej kolejności ma to sens i o czym trzeba pamiętać przed podjęciem decyzji.
Operacja bariatryczna a leki na otyłość: dwie metody, nie dwa obozy
Zacznijmy od stanowiska, które w Polsce ma rangę wytycznych. Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości z 2024 roku mówią wprost: „Leczenie chirurgiczne i farmakologiczne otyłości nie stanowią dla siebie konkurencji, a są metodami wzajemnie się uzupełniającymi”. W zakończeniu rozdziału o chirurgii bariatrycznej eksperci idą jeszcze dalej i zalecają, by u każdego chorego rozważyć leczenie obejmujące każdą z dostępnych metod, „w tym farmakoterapii w okresie przed- i pooperacyjnym”.
Jednocześnie te same wytyczne przypominają, że u osób z otyłością olbrzymią leczenie operacyjne pozostaje jedyną metodą o udowodnionej skuteczności w obserwacji odległej. Operacja nie ma więc konkurenta, ale ma sojusznika.
Jeśli zastanawiasz się dopiero, czy sam zabieg wchodzi u Ciebie w grę, zacznij od innego tekstu: opisaliśmy w nim wskazania do chirurgii bariatrycznej, progi BMI i zasady refundacji. Ten artykuł jest krokiem dalej i dotyczy tego, co dzieje się wokół operacji: przed nią i, przede wszystkim, po niej.
Co piąty operowany nie osiąga spodziewanego efektu
To liczba, która rzadko pada na konsultacjach, a powinna. Około 20 procent osób po operacji bariatrycznej ma suboptymalną odpowiedź kliniczną: albo od początku chudną znacznie mniej, niż zakładano, albo po okresie dobrego spadku masa ciała zaczyna wracać.
Nie chodzi tu o estetykę ani o samą liczbę na wadze. Poprawa powikłań otyłości zależy od tego, ile masy ciała udało się zredukować. Widać to najlepiej po cukrzycy typu 2: szansa na jej remisję po zabiegu rośnie wraz z procentem utraconej masy ciała, niezależnie od rodzaju operacji. Podobnie jest z jakością życia. Gdy redukcja jest mniejsza, korzyści metaboliczne też są mniejsze, a przy nawrocie masy ciała powikłania potrafią wrócić. Polskie wytyczne ujmują to jednym zdaniem: rosnąca liczba wykonywanych zabiegów nie rozwiązuje problemu ponownego przyrostu masy ciała po operacji.
Do niedawna w takiej sytuacji zostawała głównie reoperacja. Jest ona jednak bardziej inwazyjna, droższa i obarczona wyższym ryzykiem powikłań niż zabieg pierwotny, a jej wyniki są bardzo nierówne: opisywana utrata masy ciała waha się od niecałych 8 do prawie 38 procent. Stąd pytanie, które badacze postawili wprost: czy zamiast drugiej operacji nie wystarczyłby lek.
Leki GLP-1 po operacji bariatrycznej: co pokazało badanie BARI-STEP
Odpowiedzi dostarczyło badanie BARI-STEP, opublikowane w 2026 roku w „Nature Medicine”. To pierwsze badanie z randomizacją, podwójnie ślepą próbą i grupą placebo, które sprawdziło semaglutyd w dawce 2,4 mg tygodniowo u osób ze słabą odpowiedzią na operację bariatryczną.
Włączono 70 dorosłych, co najmniej rok po wyłączeniu żołądkowym lub rękawowej resekcji żołądka, ze średnim BMI 41,5. Połowa otrzymywała lek, połowa placebo, obie grupy dostały to samo wsparcie dietetyczne. Obserwacja trwała 68 tygodni.
Wyniki są jednoznaczne. W grupie leku masa ciała spadła średnio o 18 procent, czyli o 20,7 kilograma. W grupie placebo wzrosła o 0,4 procent. Skorygowana różnica między grupami wyniosła 19,1 punktu procentowego.
Równie wymowny jest rozkład wyników indywidualnych:
- co najmniej 10 procent masy ciała straciło 85 procent osób przyjmujących lek wobec 7 procent na placebo,
- co najmniej 15 procent straciło 62 procent wobec 7 procent,
- co najmniej 20 procent straciło 47 procent wobec 3 procent.
Warto dodać, co dokładnie ubywało. Analiza składu ciała pokazała, że redukcja dotyczyła przede wszystkim tkanki tłuszczowej: jej ubytek był o 16,6 kilograma większy niż na placebo. Beztłuszczowej masy miękkiej ubyło przy tym 5,5 kilograma, a mimo to jej udział w masie całkowitej wzrósł, bo tłuszczu ubyło znacznie więcej. To istotne, bo obawa o utratę mięśni jest jedną z najczęściej powtarzanych wątpliwości wobec tej grupy leków.
Zmieniły się też parametry, które decydują o zdrowiu, a nie o rozmiarze ubrania. Hemoglobina glikowana spadła istotnie zarówno u osób z cukrzycą typu 2, jak i bez niej. Obniżył się cholesterol całkowity i stężenie trójglicerydów. U osób, które przed badaniem miały rozpoznane nadciśnienie, spadło ciśnienie skurczowe. Wyraźnie poprawiła się jakość życia, najbardziej w obszarach sprawności fizycznej, samooceny i funkcjonowania w pracy.
„W gabinecie często słyszę jedno zdanie: »poddałem się operacji i to nie zadziałało«. To nieprawidłowe rozpoznanie własnej sytuacji, które potrafi latami blokować pacjenta przed sięgnięciem po skuteczne leczenie. Operacja bariatryczna nie jest jednorazowym rozwiązaniem, tylko początkiem długoterminowej opieki nad chorobą przewlekłą. Kiedy widzę pacjenta rok czy dwa po zabiegu z nawracającą masą ciała, moim zadaniem nie jest ocena, czy zawiódł, tylko ustalenie, czy potrzebuje wsparcia farmakologicznego, żeby dokończyć to, co operacja zaczęła. Dziś, dzięki danym takim jak BARI-STEP, możemy to zrobić w oparciu o dowody, a nie domysły”.
lek. Karol Klęczar, obesitolog, specjalista medycyny rodzinnej
Czego badanie BARI-STEP nie rozstrzyga
Trzeba też powiedzieć, gdzie kończy się ta wiedza, bo temat jest świeży i łatwo przesadzić w drugą stronę.
Badanie objęło 70 osób w dwóch brytyjskich ośrodkach. To niewiele. Przeważały kobiety i osoby białe, więc wyniki wymagają potwierdzenia w bardziej zróżnicowanych grupach. Po 68 tygodniach masa ciała wciąż spadała, nie osiągając plateau, co znaczy, że optymalny czas trwania takiej terapii pozostaje nieznany. Nie przeprowadzono też bezpośredniego porównania leku z reoperacją, więc zdanie „lek zamiast drugiej operacji” jest na razie hipotezą badaczy, nie udowodnionym faktem.
Osobno o bezpieczeństwie. Odsetek osób, u których wystąpiło jakiekolwiek działanie niepożądane, był w obu grupach podobny, a wszystkie zdarzenia miały nasilenie łagodne lub umiarkowane. Częściej niż na placebo występowały nudności i zmniejszenie apetytu. Poważnych zdarzeń niepożądanych odnotowano dwanaście, z czego dziewięć w grupie placebo, i nie było zgonów związanych z leczeniem. U jednej osoby przyjmującej lek rozwinęły się jednak zaburzenia odżywiania o charakterze restrykcyjnym, które nie ustąpiły po odstawieniu i wymagały leczenia specjalistycznego. To pojedynczy przypadek, ale mówi coś istotnego: taką terapię prowadzi zespół, który widzi całego człowieka, a nie tylko wynik na wadze.
A leki na otyłość przed operacją bariatryczną? Tu dowody zaskakują
Skoro lek tak dobrze działa po zabiegu, wydawałoby się, że przed zabiegiem zadziała podobnie i pacjent wejdzie na salę operacyjną w lepszej formie. Największa dostępna analiza mówi co innego.
Zespół z Brigham and Women’s Hospital porównał w „JAMA Surgery” 182 osoby, które przed operacją bariatryczną przyjmowały semaglutyd, ze 182 dobranymi pacjentami operowanymi bez takiego przygotowania. Po trzech miesiącach grupa przyjmująca lek rzeczywiście prowadziła. Po sześciu przewaga zniknęła. Po roku całkowita utrata masy ciała była w tej grupie niższa: mediana 21 procent wobec 26 procent. Odsetek remisji cukrzycy nie osiągnął istotności statystycznej, mimo liczbowej przewagi grupy leczonej semaglutydem (12,6 procent wobec 5,1 procent); częstość poważnych powikłań pooperacyjnych była podobna w obu grupach. Wniosek autorów jest suchy: leczenie farmakologiczne przed zabiegiem nie przyniosło korzyści ani dla redukcji masy ciała, ani dla remisji cukrzycy, ani dla bezpieczeństwa operacji.
Trzeba od razu dodać zastrzeżenie: to analiza retrospektywna, nie badanie z randomizacją, a autorzy sami wskazują na potrzebę badań prospektywnych. Nie znaczy to, że przygotowanie do operacji jest zbędne. Polskie wytyczne mówią, że przygotowanie potrafi trwać nawet 12 miesięcy, a wstępna redukcja masy ciała jest jednym z jego najważniejszych elementów, bo zmniejsza ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Wytyczne nie wskazują jednak konkretnego leku jako drogi do tej redukcji.
Praktyczny wniosek brzmi więc inaczej, niż podpowiada intuicja. Kolejność ma znaczenie. Dziś najmocniejsze dowody mówią o leku jako drugim kroku, po operacji, u osoby, u której sam zabieg nie wystarczył.
Bierzesz taki lek i czeka Cię zabieg? Powiedz o tym anestezjologowi
To jest fragment, którego nie znajdziesz w ulotce z apteki, a dotyczy każdego znieczulenia, nie tylko operacji bariatrycznej.
Analogi GLP-1 spowalniają opróżnianie żołądka. Oznacza to, że mimo standardowej głodówki przed zabiegiem w żołądku może zostać treść pokarmowa, a to zwiększa ryzyko zachłyśnięcia podczas znieczulenia ogólnego. Wytyczne pięciu towarzystw naukowych, opublikowane pod koniec 2024 roku, opisują postępowanie w takiej sytuacji: przy preparatach podawanych codziennie rozważa się pominięcie dawki w dniu zabiegu, przy preparatach tygodniowych odstawienie na tydzień wcześniej. Przy podejrzeniu zalegania treści w żołądku stosuje się dietę płynną przez co najmniej dobę przed zabiegiem.
Autorzy tych wytycznych zaznaczają, że zalecenia nie opierają się na twardych dowodach i wymagają wspólnej decyzji pacjenta, lekarza prowadzącego, operatora i anestezjologa. Ryzyko rośnie w okresie zwiększania dawki, przy wyższych dawkach oraz u osób z nudnościami, wymiotami czy zaparciem.
Dla Ciebie wynika z tego jedna prosta zasada: przed każdym zabiegiem w znieczuleniu powiedz o przyjmowanym leku. Sam go nie odstawiaj i sam nie decyduj o dalszym przyjmowaniu wbrew zaleceniu, bo obie decyzje niosą ryzyko.
Ile to kosztuje w Polsce
Tu trzeba być szczerym. Żaden lek zarejestrowany ściśle do leczenia choroby otyłościowej nie jest w Polsce refundowany, więc pacjent pokrywa całość kosztów. Refundacja dotyczy wyłącznie preparatu przeciwcukrzycowego, w niższej dawce, i tylko przy spełnieniu kompletu kryteriów związanych z cukrzycą typu 2. Szczegóły opisaliśmy w osobnym tekście o tym, czy leki na otyłość są w Polsce refundowane.
Trzeba przy tym pamiętać, z czym mierzy się ta decyzja. Wytyczne opisują otyłość jako chorobę przewlekłą, bez tendencji do samoistnego ustępowania i ze skłonnością do nawrotów. Leczenia takiej choroby nie planuje się na sezon. Zresztą tak samo jest z opieką po operacji bariatrycznej, która według zaleceń powinna trwać przez całe życie, choć z czasem może ograniczyć się do wizyt kontrolnych.
Najczęstsze pytania
Jestem dwa lata po operacji i waga wraca. To znaczy, że zabieg się nie udał?
Nie. To znaczy, że sam zabieg nie wystarczył, a takie sytuacje dotyczą mniej więcej co piątej operowanej osoby. Właśnie dla tej grupy prowadzono badanie BARI-STEP i właśnie w niej wykazano wyraźną korzyść z dołączenia leku. Pierwszym krokiem jest konsultacja i ocena, co dokładnie się wydarzyło.
Czy lek zastąpi mi drugą operację?
Być może, ale nikt tego jeszcze nie udowodnił. Nie ma badania porównującego bezpośrednio reoperację z leczeniem farmakologicznym. Wiadomo natomiast, że efekt uzyskany w badaniu BARI-STEP mieści się w zakresie wyników opisywanych po reoperacjach, przy znacznie mniejszej inwazyjności. Decyzję podejmuje się indywidualnie, z zespołem prowadzącym.
Czy mogę wziąć lek przed operacją, żeby lepiej się przygotować?
Tak, część pacjentów przyjmuje lek przed operacją, najczęściej po to, by zmniejszyć wątrobę i ułatwić sam zabieg albo lepiej wyrównać cukrzycę przed zabiegiem, a nie po to, by ostatecznie schudnąć więcej. Największa dostępna analiza pokazuje bowiem, że pod względem całkowitej utraty masy ciała po roku od operacji taka strategia nie daje przewagi. Wyniki były nawet niższe niż w grupie operowanej bez wcześniejszego leczenia farmakologicznego. Decyzję o ewentualnym przedoperacyjnym leczeniu, jego celu i czasie trwania podejmuje zawsze zespół kwalifikujący do zabiegu, indywidualnie do sytuacji pacjenta.
Czy po odstawieniu leku waga wróci?
Badanie BARI-STEP trwało 68 tygodni i nie sprawdzało, co dzieje się po zakończeniu terapii, więc uczciwa odpowiedź brzmi: tego akurat nie wiemy z tej pracy. Wiemy natomiast, że otyłość jest chorobą przewlekłą ze skłonnością do nawrotów, dlatego decyzję o rozpoczęciu, kontynuacji i ewentualnym zakończeniu leczenia podejmuje się z lekarzem prowadzącym, patrząc na cały przebieg choroby.
Podsumowanie
Operacja bariatryczna i leki na otyłość nie stoją po dwóch stronach barykady. Polskie wytyczne nazywają je metodami wzajemnie się uzupełniającymi, a najnowsze badania pokazują, gdzie dokładnie to uzupełnianie działa. Po operacji, u osób ze słabą odpowiedzią na zabieg, dołączenie semaglutydu dało w badaniu BARI-STEP średnio 18 procent redukcji masy ciała wobec braku efektu na placebo, wraz z poprawą glikemii, lipidogramu i jakości życia. Przed operacją dowody są znacznie słabsze: największa dostępna analiza nie wykazała przewagi ani w rocznej utracie masy ciała, ani w remisji cukrzycy, ani w bezpieczeństwie zabiegu. Kolejność ma więc znaczenie, a decyzja o leczeniu należy do zespołu, który zna Twoją historię, a nie do algorytmu z internetu. Jeśli jesteś po operacji bariatrycznej i widzisz, że efekt się cofa, albo dopiero zastanawiasz się nad leczeniem otyłości, umów konsultację leczenia otyłości w Balticmed i zacznij od rzetelnej oceny sytuacji.
Bibliografia i źródła:
- Stanley C. i wsp.: „Semaglutide versus placebo in individuals with poor weight loss after bariatric surgery: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial” (badanie BARI-STEP), Nature Medicine 2026. https://www.nature.com/articles/s41591-026-04416-4
- Mathur V. i wsp.: „Neoadjuvant Semaglutide, Bariatric Surgery Weight Loss, and Overall Outcomes”, JAMA Surgery 2025; 160(5): 594-596. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40042864/
- Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości: „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024″, rozdziały 11 i 12. https://ptlo.org.pl/resources/data/forms/aktualnosci/258/ws_ptlo_otylosc_2024_final.pdf
- Kindel T.L. i wsp.: „Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period”, Surgical Endoscopy 2025; 39(1): 180-183. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11666732/
- American Society of Anesthesiologists: stanowisko dotyczące postępowania przedoperacyjnego u pacjentów przyjmujących agonistów receptora GLP-1 (2023). https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2023/06/american-society-of-anesthesiologists-consensus-based-guidance-on-preoperative
