Bezdech senny a otyłość: błędne koło, które da się przerwać

Autor: lek. Karol Klęczar, obesitolog, specjalista medycyny rodzinnej

Przespałeś osiem godzin i wstajesz tak, jakbyś nie spał wcale. Głowa boli od rana, po obiedzie kleją Ci się oczy, a partnerka od dawna powtarza, że w nocy chrapiesz i że bywają momenty, kiedy nagle przestajesz oddychać.

Żaden z tych objawów nie jest dowodem sam w sobie, bo zmęczenie i ból głowy mają dziesiątki przyczyn. Razem układają się jednak w obraz, który każe pomyśleć o obturacyjnym bezdechu sennym, a u pacjenta z otyłością rzadko kiedy są to dwie osobne sprawy. Bezdech senny a otyłość napędzają się nawzajem i od dawna wiadomo, że redukcja masy ciała zmniejsza nasilenie bezdechu. Nowe jest co innego: od 2024 roku mamy na to dane z badania z losowym doborem, w którym otyłość leczono farmakologicznie. Chcę Ci pokazać, co dokładnie wyszło w badaniach, czego one nie pokazały i co z tego wynika dla pacjenta w Polsce.

Bezdech senny a otyłość: dlaczego jedno napędza drugie

Obturacyjny bezdech senny polega na tym, że podczas snu górne drogi oddechowe zapadają się i powietrze na kilkanaście albo kilkadziesiąt sekund przestaje przechodzić. Spada wysycenie krwi tlenem, organizm broni się krótkim wybudzeniem, oddech wraca i scena powtarza się kilkadziesiąt razy na godzinę. Rano nikt tego nie pamięta.

Nadmiar tkanki tłuszczowej odkłada się także tam, gdzie go nie widać: w okolicy gardła, u nasady języka i podniebienia miękkiego. Światło drogi oddechowej robi się węższe, a tłuszcz w obrębie brzucha i klatki piersiowej dodatkowo ogranicza pojemność płuc. Dlatego otyłość jest dziś uznawana za główny modyfikowalny czynnik ryzyka bezdechu sennego.

Drugi kierunek tej zależności bywa opisywany zbyt pewnie, więc powiem wprost, co jest udowodnione, a co nie. Najlepiej udokumentowane jest to, że sen skrócony i poszatkowany wybudzeniami sprzyja większemu spożyciu kalorii następnego dnia, a rano zostaje po nim zmęczenie, które przez cały dzień odbiera energię. Co dzieje się wtedy z aktywnością fizyczną, badania pokazują niejednoznacznie. Wyniki dotyczące hormonów głodu i sytości, leptyny i greliny, też są w samym bezdechu sennym niespójne: stężenie leptyny wiąże się raczej z ilością tkanki tłuszczowej niż z liczbą bezdechów. Ostrożnie trzeba też przenosić wnioski z jednej zarwanej nocy na chorobę, która trwa latami. Kierunek jest jednak spójny i to on się liczy: im gorzej przespana noc, tym trudniej o dobry dzień.

Badanie SURMOUNT-OSA: co dokładnie zmierzono

W czerwcu 2024 roku „New England Journal of Medicine” opublikował wyniki dwóch równoległych badań trzeciej fazy o wspólnej nazwie SURMOUNT-OSA. Wzięło w nich udział 469 dorosłych z umiarkowanym lub ciężkim bezdechem sennym i z otyłością, bez cukrzycy typu 2, bo tę wykluczono z badania. Przez 52 tygodnie połowa z nich dostawała raz w tygodniu podskórnie tirzepatyd w maksymalnej tolerowanej dawce 10 albo 15 miligramów, czyli lek stosowany w leczeniu otyłości, a połowa placebo. Obie grupy dostały przy tym zalecenia dotyczące diety o obniżonej kaloryczności i większej aktywności fizycznej.

Uczestników podzielono na dwie grupy jeszcze przed losowaniem. Do pierwszego badania weszli ci, którzy nie stosowali aparatu CPAP, bo nie mogli albo nie chcieli. Do drugiego ci, którzy używali go od co najmniej trzech miesięcy i mieli używać dalej.

Wynikiem głównym była zmiana wskaźnika AHI. To po prostu liczba bezdechów i spłyceń oddechu przypadająca na godzinę snu. Uczestnicy zaczynali od wartości bardzo wysokich, średnio 51,5 i 49,5 zdarzenia na godzinę, przy średnim wskaźniku masy ciała 39,1 i 38,7. Dla porównania: o bezdechu umiarkowanym mówi się od 15 zdarzeń na godzinę, o ciężkim od 30. Od 5 do 14 zdarzeń mówi się o bezdechu łagodnym, a poniżej 5 wynik jest poniżej progu rozpoznania liczonego samym AHI. Całość interpretuje lekarz, bo liczy się też to, jakie masz objawy i choroby towarzyszące.

Leczenie bezdechu sennego lekami na otyłość: co mówią liczby

Podaję wyniki z analizy podstawowej, tej samej, z której pochodzi wynik główny pracy. Za każdym razem obok wyniku leku stawiam placebo, bo dopiero ta para coś znaczy.

U pacjentów bez CPAP liczba bezdechów spadła średnio o 25,3 zdarzenia na godzinę, w grupie placebo o 5,3. Różnica na korzyść leku wyniosła 20 zdarzeń na godzinę. Masa ciała zmniejszyła się średnio o 17,7 procent wobec 1,6 procent przy placebo.

U pacjentów kontynuujących CPAP, u których kontrolne badanie snu zrobiono bez aparatu, spadek AHI wyniósł 29,3 zdarzenia na godzinę wobec 5,5 przy placebo, a redukcja masy ciała 19,6 procent wobec 2,3 procent.

Licząc w procentach wartości wyjściowej, nasilenie bezdechu zmniejszyło się o 50,7 procent w pierwszym badaniu i o 58,7 procent w drugim. W grupach placebo zmiana wyniosła odpowiednio 3,0 i 2,5 procent.

Najważniejszy dla pacjenta jest jednak inny wynik. Badacze policzyli, u ilu uczestników bezdech zszedł poniżej pięciu zdarzeń na godzinę albo do przedziału od 5 do 14 przy jednoczesnym braku nadmiernej senności w skali Epworth. To jest próg, przy którym leczenie aparatem może przestać być zalecane, przy czym badanie nie sprawdzało, kiedy i komu wolno aparat odstawić, a samą decyzję poprzedza kontrolne badanie snu. Osiągnęło go 42,2 procent leczonych tirzepatydem wobec 15,9 procent na placebo w pierwszym badaniu oraz 50,2 procent wobec 14,3 procent w drugim.

Zmieniło się też to, czego pacjent nie widzi: obciążenie niedotlenieniem w czasie snu, stężenie białka C-reaktywnego oznaczanego metodą wysokoczułą oraz ciśnienie skurczowe, które spadło średnio o 9,5 i 7,6 mm Hg wobec 1,8 i 3,9 mm Hg przy placebo. To są wskaźniki powiązane z ryzykiem powikłań, a nie same powikłania: badanie nie sprawdzało, czy leczenie zmniejsza liczbę zawałów i udarów.

W osobnej pracy opublikowanej w 2026 roku w „Nature Medicine” ten sam zespół przyjrzał się ryzyku sercowo-metabolicznemu. Poprawiły się insulinooporność, markery stanu zapalnego i profil lipidowy, a analiza mediacji, czyli rachunek sprawdzający, którędy biegnie ta poprawa, wskazała, że niesie ją przede wszystkim sama redukcja masy ciała. Zmniejszenie liczby bezdechów i niedotlenienia dokłada swoje, ale skromnie i nie do wszystkiego: widać to przy białku C-reaktywnym, insulinooporności i trójglicerydach, a przy ciśnieniu już nie. Wniosek praktyczny jest taki, że przy pacjencie z otyłością i bezdechem warto zajmować się obiema rzeczami naraz, a nie wybierać jedną z nich.

Czego badanie nie pokazało

Tekst, który wymienia same korzyści, jest reklamą, a nie informacją. Cztery rzeczy trzeba powiedzieć równie wyraźnie.

Po pierwsze, samopoczucie w ciągu dnia poprawiło się nierówno. W analizie wyników zgłaszanych przez pacjentów jakość snu i codzienne funkcjonowanie poprawiły się istotnie w obu badaniach. Senność mierzona skalą Epworth zmniejszyła się istotnie tylko w grupie bez CPAP, o 1,4 punktu wobec placebo. W grupie stosującej aparat różnica 0,9 punktu nie osiągnęła istotności statystycznej, co zresztą nie dziwi: ci pacjenci byli już leczeni.

Po drugie, w grupie łączącej lek z aparatem CPAP odnotowano największy ubytek masy ciała, ale badanie nie było zaprojektowane, by tę zależność formalnie sprawdzić. To były dwie osobne populacje, a nie losowanie do terapii pojedynczej i skojarzonej. Wygląda to obiecująco i na tym trzeba poprzestać.

Po trzecie, badanie trwało rok. Nie wiemy, co dzieje się z bezdechem po odstawieniu leku, a przy leczeniu otyłości to pytanie o wszystko, bo choroba otyłościowa jest przewlekła i nawracająca.

Po czwarte, leczenie ma swoją cenę w działaniach niepożądanych. Najczęstsze dotyczyły przewodu pokarmowego, w większości były łagodne lub umiarkowane i pojawiały się głównie w okresie zwiększania dawki. Badanie finansował producent leku, co nie unieważnia wyników, ale każe czytać je z tą świadomością.

Co to oznacza dla pacjenta w Polsce

Tu potrzebne jest sprostowanie, bo w tekstach popularnych krąży skrót myślowy, który wprowadza w błąd.

W Stanach Zjednoczonych tirzepatyd dostał w grudniu 2024 roku osobne wskazanie: leczenie umiarkowanego i ciężkiego bezdechu sennego u dorosłych z otyłością, razem z dietą o obniżonej kaloryczności i większą aktywnością fizyczną. W Europie nie. Europejska Agencja Leków rozpatrzyła wniosek producenta i 13 grudnia 2024 roku uznała, że lek faktycznie poprawia bezdech u dorosłych z otyłością, ale osobne wskazanie nie jest potrzebne, bo ta grupa pacjentów mieści się już w zarejestrowanym wskazaniu dotyczącym kontroli masy ciała. Dane z badań trafiły do charakterystyki produktu leczniczego.

W praktyce oznacza to rzecz prostszą, niż wygląda: lekarz nie leczy tu bezdechu lekiem, tylko leczy otyłość, a bezdech senny jest jednym z powikłań, które to leczenie uzasadniają także u osób z niższym wskaźnikiem masy ciała, od 27 do poniżej 30, u których zwykle samo BMI by nie wystarczyło.

I rzecz najważniejsza: wyniki SURMOUNT-OSA nie są powodem, żeby odstawić CPAP. Aparat pozostaje standardem i działa tej samej nocy, w której go włączysz. Lek działa na jeden z głównych odwracalnych czynników, które bezdech napędzają, i potrzebuje miesięcy. U części pacjentów redukcja masy ciała pozwala z czasem zmniejszyć parametry terapii albo ją zakończyć, ale wyłącznie pod kontrolą lekarza prowadzącego i po kontrolnym badaniu snu, które to potwierdzi. Decyzja podjęta samodzielnie, na podstawie lepszego samopoczucia, jest decyzją podjętą bez danych.

Kiedy zgłosić się na badanie snu

Nie odkładaj tego, jeżeli rozpoznajesz u siebie któryś z tych sygnałów:

• głośne chrapanie przerywane momentami ciszy, które zauważa ktoś śpiący obok,
• poranne bóle głowy i uczucie, że sen nie regeneruje,
• nadmierna senność w ciągu dnia, zwłaszcza za kierownicą,
• nadciśnienie tętnicze, które źle reaguje na leczenie.

Nieleczony bezdech senny zwiększa ryzyko nadciśnienia, zaburzeń rytmu serca oraz wypadków, w tym wypadków komunikacyjnych i przy pracy. To nie jest kwestia komfortu ani chrapania jako uciążliwości domowej.

Jedna rzecz nie może czekać na wynik badania. Jeżeli zasypiasz w ciągu dnia mimowolnie, przysypiasz przy rozmowie albo łapiesz się na tym, że wyłączasz się za kierownicą, nie prowadź samochodu do czasu diagnostyki i rozmowy z lekarzem. Dotyczy to też pracy z maszynami i na wysokości.

Zacznij od lekarza rodzinnego. To on zbiera wywiad, ocenia choroby towarzyszące i kieruje dalej, zwykle do poradni pulmonologicznej albo laryngologicznej, a stamtąd na badanie snu. Rozpoznanie stawia się bowiem na podstawie badania snu: poligrafii, która rejestruje oddech i wysycenie krwi tlenem, albo pełnej polisomnografii. U pacjenta z otyłością warto równolegle ocenić stan metaboliczny, bo od tego zależy, czy leczenie pójdzie jednym torem, czy dwoma naraz.

W Balticmed prowadzimy leczenie otyłości jako proces, a nie jako receptę: od oceny stanu zdrowia i chorób współistniejących, przez ustalenie realnego celu, po sprawdzanie, co naprawdę się zmienia. W ramach Karty Pacjenta Balticmed nawiązał współpracę z Centrum Diagnostyki Bezdechu Sennego „Pracownia Snu” w Szczecinie, więc jeśli w grę wchodzi także bezdech, jego diagnostykę możesz prowadzić u naszego partnera, a leczenie otyłości równolegle w Balticmed. Sama Karta jest bezpłatna, a inny partner z listy partnerów Karty Pacjenta daje zniżkę na konsultację laryngologiczną w sprawie chrapania i na wypożyczenie sprzętu do diagnostyki bezdechu.

Warto też wiedzieć, że sama redukcja masy ciała działa na bezdech niezależnie od tego, jaką drogą ją osiągniesz. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku podaje, że zmniejszenie masy ciała o co najmniej 7 do 11 procent może obniżyć wskaźnik AHI. To jest cel policzalny, choć nie u każdego osiągalny w tym samym czasie i w ten sam sposób.

Podsumowanie

Otyłość i obturacyjny bezdech senny to dwa rozpoznania, ale jedna historia. Badanie SURMOUNT-OSA pokazało, że leczenie choroby otyłościowej zmniejsza liczbę bezdechów o kilkadziesiąt procent, poprawia jakość snu i u czterech na dziesięciu pacjentów bez aparatu oraz u połowy tych, którzy go używali, a kontrolne badanie snu mieli bez niego, sprowadza bezdech do poziomu, przy którym aparat może przestać być zalecany, o czym i tak rozstrzyga lekarz. Jednocześnie nie zwalnia z badania snu, nie zastępuje aparatu z dnia na dzień i nie ma w Europie osobnej rejestracji na bezdech.

Jeżeli budzisz się zmęczony mimo przespanej nocy, a ktoś bliski słyszy w nocy przerwy w Twoim oddechu, zacznij od rozmowy z lekarzem i od badania snu. Dopiero wynik pokaże, czy Twój sen wymaga aparatu, leczenia otyłości, czy jednego i drugiego naraz.

Bibliografia i źródła:

• Malhotra A., Grunstein R.R., Fietze I. i wsp.: „Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity”, New England Journal of Medicine 2024; 391(13): 1193-1205. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2404881
• Europejska Agencja Leków: „Outcome of assessment on use of Mounjaro in treatment of obstructive sleep apnoea”, EMA/576853/2024, 13 grudnia 2024. https://www.ema.europa.eu/en/documents/medicine-qa/questions-answers-outcome-assessment-use-mounjaro-treatment-obstructive-sleep-apnoea_en.pdf
• „Tirzepatide on obstructive sleep apnea-related cardiometabolic risk: secondary outcomes of the SURMOUNT-OSA randomized trial”, Nature Medicine 2026; 32(2): 653-659. https://www.nature.com/articles/s41591-025-04071-1
• Kanu C., Shinde S., Chakladar S. i wsp.: „Effect of tirzepatide treatment on patient-reported outcomes among SURMOUNT-OSA participants with obstructive sleep apnea and obesity”, Sleep Medicine 2025; 134: 106719. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12720398/
• Bąk-Sosnowska M. i wsp.: „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości”, Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, wrzesień 2024. https://ptlo.org.pl/resources/data/forms/aktualnosci/258/ws_ptlo_otylosc_2024_final.pdf